Veuillez soumettre votre proposition dans la base de données du Science Festival en remplissant ce formulaire
Nom*:
Prénom*:
Institution/Entreprise(1)*:
(1) Si vous soumettez une proposition au nom d'une institution (institution de recherche, a.s.b.l., école, etc) le responsable administratif doit avoir donné son aval au préalable et il/elle devra cosigner le contrat définitif si votre proposition est acceptée.
Resp. administratif et sa fonction (p.e.x. Paul Schmit, directeur):
Adresse de correspondance(2)*: Choisir une correspondance Adresse privée Adresse de la firme/institution
(2)Si vous faites la demande pour une institution, veuillez indiquer l'adresse de l'institution. Si vous faites la demande en tant que personne privée, veuillez indiquer votre adresse personnelle.
Rue*:
Code postal*: Sans indicateur de pays!
Localité*:
Pays : veuillez sélectionner Luxembourg Allemagne France Belgique Pays-Bas Suisse Autriche Grande-Bretagne Autre Pays Italie Islande
E-Mail*: Tél. (travail)*: Tél. (privé): GSM:
Site internet : sans http:// Oui, nous souhaitons avoir un lien du site www.science-festival.lu vers notre site internet
(Pour chaque activité proposée, veuillez remplir un nouveau formulaire)
Titre de l'activité*
Veuillez expliquer brièvement mais clairement en quoi consiste votre activité et comment elle répond aux critères de sélection.*
Veuillez cocher la ou les cases appropriées à votre atelier : Durant la semaine pour les classes scolaires : enseignement fondamental : cycle 3.2 + cycle 4 (enfants entre 10 et 12 ans)enseignement secondaire : 7/6/5e resp. 7/8/9e (jeunes entre 13 et 15 ans) Durant le weekend pour le grand public, l'âge cible va de veuillez sélectionner 3 6 10 12 99 à veuillez sélectionner 3 6 10 12 99 ans
Nous proposons l'activité durant la semaine pour les classes scolairesdurant le weekend pour le grand public (Lors de la sélection des activités, celles présentes durant toute la durée du Science Festival auront priorité)
Budget achat/location matériel : EUR Détail :
Budget transport : EUR Détail :
Budget animation: Nous demandons une contribution financière pour le budget animation:* veuillez sélectionner oui non Le forfait animation/préparation par personne est de 600 EUR pour les 4 jours complets, respectivement 300 EUR pour 2 jours complets. Exemple de calcul : jeudi Tom assure l'animation et vendredi Pierre. Les frais éligibles pour le budget animation pour les 2 jours de la semaine s'élèvent donc à 300 EUR (1 animateur x 300 EUR). Animateurs présents les deux jours en semaine: Animateurs présents les deux jours du Week-end: Total Budget animation : EUR Remarque :
Budget hébergement : EUR (la somme maximale éligible par nuit et par personne est de 125 EUR TTC) Détail :
Budget total : EUR
Coordonnées bancaires: Nom de la banque*:
Numéro de compte IBAN*:
Code BIC (si banque étrangère):
Titulaire du compte*:
Avez-vous besoin de personnel supplémentaire pour la réalisation de votre activité? Si oui combien? animateurs supplémentaires pendant la semaine (A) animateurs supplémentaires pendant le weekend (B) A savoir: au moment de la comparaison et de la sélection des propositions, nous rectifions votre budget en ajoutant 'A' x 300 EUR + 'B' x 300 EUR. Même si vous ne recevez pas cet argent en direct, nous devons quand même payer ces animateurs supplémentaires pour votre activité, donc ces frais font partie intégrante de votre budget demandé.
D'office un emplacement de 5x5 m est à votre disposition, si ceci ne vous convient pas, veuillez indiquer ici vos besoins quant aux dimensions:
Remarques :
